Le dépistage rend-il malade?

Article bien intéressant ce jour dans le Matin à l’occasion de la sortie du livre du Dr Sauveur Bourkis, « La fabrique de malades ». Dans lequel ce médecin, généraliste enseignant à l’Université Diderot, à Paris, dénonce les dérives d’une logique de dépistage tous azimuts tendant à créer des catégories de « pré-malades ».

Il souligne fort à propos que si elle a gagné à de nombreux endroits une efficacité thérapeutique appréciable, la médecine reste très mauvaise en ce qui a trait aux pronostics. Le dépistage systématique conduit donc à identifier comme à risque des personnes qui ne le sont souvent pas, et à les orienter d’emblée vers des « traitements médicamenteux préventifs » dont les bénéfices sont rarement avérés, là où leurs effets secondaires toxiques le sont.

Le propos est d’autant plus intéressant que l’auteur nuance intelligemment sa critique. Il ne s’agit pas de réfuter en bloc le bien-fondé du dépistage, mais de pouvoir réfléchir à son utilité réelle et les conditions dans lesquelles il se généralise pour évaluer ses impacts.

Quelques lignes de force pertinentes émergent de l’analyse du Dr Bourkis :

La première, il l’explicite et le dénonce, est que le mouvement est le produit d’un lobbying acharné de laboratoires pharmaceutiques à la recherche d’un nouveau marché juteux, trouvant ici à nouveau la complaisance des autorités médicales et des pouvoirs publics. Si l’opération entraînait une réelle amélioration des perspectives de santé de la population, on n’y trouverait rien à redire. Mais en l’occurrence, c’est douteux. Et l’empressement avec lequel on a ouvert ce nouveau marché, si rien n’indique qu’il soit profitable aux patients, l’est assurément pour l’industrie pharmaceutique et les prestataires de soins médicaux.

Faut-il crier au scandale ou au complot? Pas forcément, il s’agit au moins autant de l’effet d’une mentalité, ici comme ailleurs en perte de bon sens, que d’une intention machiavélique des laboratoires, dont il n’y a par ailleurs pas grand lieu de douter, connaissant la bestiole,  qu’elle soit réelle.

Faut-il rappeler encore une fois  ici l’appréciation des Dr Bernard Debré et Philippe Even (qui sont tout sauf des révolutionnaires, le premier ayant été député UMP et le second directeur de l’Institut Necker à Paris), qui décrivaient l’industrie pharmaceutique comme étant «la plus lucrative, la plus cynique, la moins éthique de toutes les industries». Ils soulignaient par ailleurs que plus de 60% des médicaments actuellement sur la marché (à des fins curatives) sont inefficaces ou dangereux, autorisés cependant par des instances publiques dont l’indépendance pose sérieusement question.

L’activisme forcené des laboratoires en la matière et les complaisances dont ils jouissent auprès des pouvoirs publics est une évidence qui se laisse observer sans qu’il soit besoin d’être paranoïaque.

La seconde ligne de force tient à l’obsession du risque zéro dans laquelle nous sommes entrés collectivement. En l’espèce, pour résumer l’équation, il s’agit de prescrire massivement là où c’est très largement inutile, et avec des effets délétères certains, dans l’intention d’éviter que certains patients puissent être à risque de développer des pathologies. Le gain réel de ces prescriptions n’est ni quantifié ni même avéré, mais il correspond à la fois à une demande du public et à la crainte du corps médical dans un monde de plus en plus judiciarisé. Quid d’un médecin qui n’aurait pas procédé à un dépistage et proposé une prescription « préventive » dans le cas d’un patient qui finirait par développer une pathologie? Et comment pondérer ce risque avec celui des effets secondaires indésirables produits sur des patients qui n’auraient pas eu besoin d’un tel traitement?

La troisième ligne de force tient également au comportement des patients-consommateurs. Ponctionnés avec une régularité métronomique pour couvrir leurs risques de santé, ils ne peuvent que se trouver à un niveau anthropologique dans une tension à recevoir en échange de ce qu’ils versent. On renverra au besoin à la fameuse notion de don et de contre-don mise à jour par Marcel Mauss, selon laquelle notre espèce est animée, consciemment ou non,  par une recherche d’équilibre dans l’échange.

A force de donner (ou en l’occurrence de se faire prendre), apparaît inévitablement le besoin de recevoir. Recevoir du dépistage étant encore mieux que de recevoir des soins, il ne peut y avoir de la part du patient qu’une demande inconsciente rencontrant ce qui lui est proposé, d’autant plus que c’est « pour son bien ».

Enfin, on relèvera que les conséquences du dépistage s’orientent massivement vers la biomédecine et les médicaments, là où les déterminants de la santé nous indiquent que d’autres processus sont en jeu à un niveau causal que la biochimie.

La santé concerne un organisme vivant dans un certain environnement, et donc tant ce de ce dont il est porteur à un niveau personnel que de la manière dont il interagit avec son milieu, naturel, relationnel et social. L’essentiel de la santé (et de ce qui peut la fragiliser) se déroule hors du champ de la médecine.

Ici comme ailleurs, tout est ramené à des paramètres biologiques et à l’arsenal biochimique. Ce dernier a toute son utilité dans certains cas, mais la réduction des questions de santé au paradigme médical est un abus dont les conséquences sont problématiques.

Nous avons vu cela dans notre modeste canton de Genève : losrqu’en 2001, un médecin a été porté à la responsabilité du Département de la santé, tout un ensemble de chantiers novateurs et pertinents initiés par son prédécesseur sont passés à la trappe. Ces chantiers, précisément, s’intéressaient à tout ce qui soutient ou fragilise la santé des citoyens là où cela se joue réellement, c’est-à-dire dans le monde du travail, dans le milieu de vie, dans la disponibilité de ressources permettant d’entretenir un bon état de santé psychique et existentielle, corrélée maintenant de manière indiscutable avec la santé physique.

La médecine, même si elle s’y ouvre de plus en plus du fait de l’abondance des données confirmant l’importance de ces déterminants psychosociaux de la santé, reste très myope face à ce qui pré-existe à la maladie.

La seule application réellement utile à ce stade du dépistage serait de permettre à des individus potentiellement « pré-malades » (whatever that means) de s’engager dans une élaboration quant à ce qui le cas échéant les met en souffrance et risque des les fragiliser dans leur santé. Mais cela demanderait que nous disposions d’un système de santé, là où nous en sommes réduits pour l’instant à avoir un système médical.

L’importance de celui-ci n’est pas à remettre en question là où il est réellement compétent. Nous en profitons tous et sa fiabilité est un acquis magnifique. Mais là où il ne profite plus qu’à ses propres intérêts ou à ceux de l’industrie pharmaceutique, oui, il a à être recadré.

Une jolie réflexion du Pr Marcel Rufo (ce pédopsychiatre grand spécialiste de l’adolescence) pour terminer. Interrogé par une journaliste de la revue Inexploré, il répondait fort joliment : « Je ne suis pas contre les médicaments, mais je ne suis pas pour non plus. »

Car, en effet, tout dépend. Dans le domaine de la santé psychique notamment, la prise d’un antidépresseur ou d’un anxiolityque peut apporter une aide majeure à une personne en souffrance le temps dont elle peut en avoir besoin. Mais ce soutien temporaire ne peut prendre son sens que pour autant que cette personne soit aidée à élaborer ce qui la met en souffrance et puisse cheminer vers le fait de ne plus en avoir besoin.

C’est ce manque de nuances quant à l’intérêt, au sens, et à la durée souhaitable d’une prescription que le Dr Bourkis dénonce fort à propos dans les nouvelles pratiques de traitement des « pré-malades ».

Article du Matin

Interview du Pr Rufo dans la revue Inexploré

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